Інформована добровільна згода на
ендодонтичне лікування.

від "___" ______________2010 г.

Я, _______________________ _________________________________ ________, проінформований (а) лікарем ______________ ___________________________________ _____________ про необхідність лікування кореневих каналів (эндодонтич не лікування).
Лікар поставив мені діагноз:____ __________________ __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

Эндодонтичне лікування має своєю метою розкриття порожнин кореневої системи, їх механічну й медикаментозну обробку для дезінфекції, а також пломбування кореневих каналів для забезпечення стабільного тривалого результату.
Позитивний результат эндодонтич н ого лікування у вигляді зникнення запалення в області верхівки кореня проявляється в період від 3- х до 12- ти місяців.

Наслідками відмови від даного лікування можуть бути: прогресування захворювання; розвиток інфекційних ускладнень; поява або наростання болючих відчуттів; утворення кісти ; втрата зуба, а також системні прояви захворювання.
Альтернативними методами лікування є : видалення ураженого зуба (зубів); відсутність лікування як такого.

Хоча эндодонтич на терапія має високий відсоток клінічного успіху, проте , я розумію, що вона є медичною процедурою й тому не може мати стовідсоткової гарантії на успіх.
Лікар доступно пояснив мені суть методу лікування й усі можливі ускладнення й наслідк и , які можуть виникнути при цьому, а саме:

- відчуття дискомфорту після лікування, що триває від декількох годин до декількох днів, із приводу чого лікар може призначити лікарські препарати, якщо буде вважати це за потрібне;
- під час лікування кореневих каналів, особливо скривлених , можлива поломка інструментів, що може викликати неможливість їх видалення з кореневого каналу, або інструмент може перфорувати стінку кореня. Хоча це відбувається рідко, проте , такі ускладнення можуть стати причиною невдачі эндодонтичного лікування та можуть викликати втрату зуба, або викликати необхідність застосування інших маніпуляцій;

- якщо виникає необхідність лікування кореневих каналів зуба, покритого одиночною коронкою, або незнімного протеза, що є опорою, то при забезпеченні доступу до кореневих каналів даного зуба і його ізоляції кофердамом може відбутися ушкодження ортопедичної конструкції, або може виникнути необхідність зняття всієї ортопедичної конструкції ( при цьому також можливо її необоротне ушкодження ). Також, при спробі зняти ортопедичну конструкцію може відбутися перелом самого зуба, що може привести до його видалення;
- навіть при успішн о м у завершенні эндодонтич н ого лікування не можна дати гарантію, що цей зуб не піддасться каріозному руйнуванню й перелому в майбутньому.
При перел ікуванні кореневих каналів відсоток успіху эндодонтич н ого лікування знижується, що зв'язане :
- з необхідністю вилучити старий пломб ую ч и й матеріал, або штифт із кореневого каналу;

- з поганою прохідністю кореневих каналів, що підвищує ймовірність виникнення різних ускладнень (перфорацій, поломки інструментів).
Усі ці складні клінічні ситуації можуть вплинути на кінцевий результат эндодонтичної терапії;
Лікар також пояснив мені необхідність обов'язкового відновлення зуба після проведення эндодонтичного лікування.

Я розумію, що після лікування кореневих каналів мій зуб буде більш чутливим і, по розсуду лікаря, його потрібно буде захистити від перелому шляхом установлення коронки (вкладки).
При лікуванні каналів результат не гарантований, однак гарантоване проведення лікування фахівцем відповідної кваліфікації, застосуванням їм якісних матеріалів і інструментів з дотриманням відповідних методик і правил санітарно-епідеміологічного режиму.

Я розумію необхідність рентгенологічного контролю якості лікування та зобов'язуюся приходити на контрольні огляди в призначений час , погоджен ий з лікарем.
Я мав( л а) можливість задавати всі питання , що цікавлять мене, і одержав ( л а) вичерпні відповіді на них.
Я уважно ознайомився ( лась ) з даним документом і розумію, що останнє є юридичним документом і тягне за м ною правові наслідки.
Даний документ є невід'ємною частиною моєї медичної карти.

Я підтверджую згоду на проведення мені эндодонтич н ого лікування.

Підпис пацієнта _________ _ ________

Підпис лікаря _____ __ ___ __ ________ Підпис адміністратора ____________________

Добровільна згода

на лікування карієсу та його ускладнень

молочних та постійних із несформованими коренями зубів.

Я, мати/батько (або інша особа, відповідальна за дитину)

______________________________________________________________________________

проінформований(а) про необхідність лікування зуба(ів) у моєї дитини. Дитячий стоматолог

______________________________________________________________________________

встановив моїй дитині наступний діагноз

_______________________________________________________________________________________________________

І призначив наступне лікування

__________________________________________________________________________________________________________

Молочні зуби за своєю будовою відрізняються від постійних тим, що їх тканини більш проникні для мікроорганізмів і таким чином скоріше руйнуються каріозним процесом, порожнина і кореневі канали( де знаходиться судинно-нервовий пучок) ширші аніж в постійних зубах і тому запальний процес скоріше розповсюджується по тканинах зуба до кістки і звісно до зародка постійного зуба. А отже швидкість розповсюдження запалення в молочних зубах зумовлює часто безсимптомне протікання захворювання (дитина не відчуває болю, а запалення вже глибоко пройшло в зуб).

В постійних зубах із несформованим коренем кореневий канал короткий і його стінки в напрямку до верхівки кореня розходяться, що також сприяє швидкому розповсюдженню запалення в кістку і розвитку такого ускладнення, як періодонтит зуба.

З огляду на ці особливості, я розумію, що лікар іноді приймає рішення перейти до лікування кореневих каналів навіть якщо здається, що запалення ще неглибоко пройшло в зуб і дитина каже, що зуб не болів, щоб запобігти потраплянню інфекції в кістку або до зачатку постійного зуба (у випадку запалення в молочному зубі). Крім того я також розумію, що лікування кореневих каналів і запалення в кістці (періодонтит) молочних та постійних зубів із несформованою верхівкою кореня саме по собі довготривале, складне і не завжди успішне, що також пов'язано із особливостями будови таких зубів і особливостями протікання в них запального процесу. Розуміючи сутність запропонованого моїй дитині лікування та унікальність людського організму, я погоджуюсь із тим, що ніхто не може гарантувати точний результат запропонованого лікування. Лікар попередив мене, що після лікування в дитини можуть з'явитися болісні відчуття в зубі і, якщо вони будуть досить сильними, то необхідно попередити лікаря про це.

Успішність лікування також залежить від психологічної налаштованності дитини на лікування і, як слідство, її спокійної поведінки на прийомі у дитячого стоматолога. Тобто, якщо дитина веде себе неспокійно, а саме: крутиться, закриває рота, розмовляє та кричить під час маніпуляцій в порожнині рота, то лікування за таких умов може не дати очікуваних результатів. Також я згоден(дна) з тим, що я повинен(нна) виконувати всі рекомендації, що надані моїй дитині під час і після прийому і слідкувати, щоб дитина дотримувалась гігієни порожнини рота, інакше строк гарантії буде зменшено до повної відміни. Наслідками відмови від лікування моєї дитини можуть бути: прогресування захворювання, розвиток інфекційних ускладнень, наростання болі, втрата зуба, а також системні прояви захворювання (головний біль, підвищення температури тіла, інтоксикація організму і таке ін.).

Я мав(ла) можливість ставити будь-які запитання стосовно діагнозу і способів лікування зубу(ів) моєї дитини і одержав(ла) вичерпні відповіді на них. Я уважно ознайомився(лась) із текстом даного документа і розумію, що останній є юридичним документом і має правові наслідки. Я підтверджую свою згоду на лікування зубу(ів) моїй дитині.

Дата ___________________

Підпис особи, відповідальної за дитину __________________

Підпис лікаря ____________________ Підпис адміністратора ____________________

ДОГОВІР

НАДАННЯ СТОМАТОЛОГІЧНИХ ПОСЛУГ №___________

м. Вінниця «___»______________2010р.

Ми, що підписались нижче, ПП «ЛЄВІКА», іменоване надалі Виконавець, з одного боку, і Замовник__________________________________________________________, надалі Пацієнт, з іншого боку, разом іменовані "Сторони " уклали даний договір (далі по тексту "Договір") про порядок і умови надання Пацієнтові платних стоматологічних послуг.

•  Виконавець зобов'язаний:

1.1 з а узгодженням з Пацієнтом призначити для проведення обстеження й лікування компетентного фахівця (далі по тексту лікаря) ;

1.2 здійснити в обговорений з Пацієнтом час обстеження Пацієнта;

1.3 визначити комплекс лікувальних заходів, необхідний для досягнення позитивних результатів лікування, обов'язковий для

повного виконання Сторонами у визначений лікарем термін (далі по тексту "план лікування") ;

1.4 від образити результати обстеження, попередній діагноз, обраний пацієнтом план лікування в медичній карті Пацієнта (далі по тексту "медична карта") ;

1.5 повністю проінформувати Пацієнта про результати обстеження, наявності захворювання, його діагнозом й прогнозами , методах лікування, пов'язаному з ними ризику , перевагах і недоліках різних планів лікування;

1.6 довести до відома Пацієнта про обставини, що можуть виникнути та привести до збільшення обсягу надання послуг і про можливі ускладнення при лікуванні, відображені в медичній карті Пацієнта;

1.7 визначити й повідомити Пацієнта про приблизні строки виконання різних планів лікування;

1.8 відповідно до попереднього діагнозу та плану лікування, внесеними в медичну карту Пацієнта, здійснити якісне лікування;
1.9 використовувати методи діагностики, профілактики й лікування, дозволені на території України з дотриманням пропонованих до них вимог.
1.10 забезпечити дотримання діючих санітарних норм при підготовці до приймання та під час лікування;
1.11 забезпечити найбільш безболісні й раціональні методи лікування відповідно до медичних показань;

1.12 у випадку непередбаченої відсутності лікаря забезпечити лікування іншим лікарем;
1.13 дотримуватись правил медичної етики й деонтології у взаєминах з Пацієнтом, а також лікарської таємниці.

2. Пацієнт зобов'язаний:
2.1 повідомити лікаря про перенесені або наявні захворювання (алергія, гепатит, СНІД, бронхіальна астма, захворювання серцево-судинної системи, венеричні захворювання, туберкульоз і ін.), а також про переливання крові, ін'єкції (за останні два роки), про контакти з інфекційними хворими. У випадку не повідомлення Виконавець знімає із себе відповідальність, а Пацієнт несе відповідальність у встановленому законодавством України порядку ;

2.2 виконувати всі рекомендації лікаря й медичного персоналу, що забезпечують якісне надання медичної послуги;

2.3 з'являтися на контрольні і профілактичні огляди у час, узгоджений з лікарем:

2.4 у випадку неможливості явки на лікування або контрольний огляд у призначен ий лікарем час попередити про це лікаря не менш ніж за добу;

2. 5 дотримувати сь гігієни порожнини рота;
2. 6 з'являтися на призначені профілактичні огляди не рідше ніж 1 раз в 6 (шість ) місяців;
2. 7 здійснювати оплату медичних послуг за розцінками прейскуранта, з якими Пацієнт ознайомився перед укладанням данного договору;

2. 8 заявляти про виявлення недоліків при прийнятті виконаної роботи, її окремого етапу або в ході виконання роботи, а якщо ні, то робота вважається виконано ю належним чином. При неможливості виявити недолік при прийнятті виконаної роботи, протягом гарантійного строку (якщо такий встановлено), Пацієнт має право висувати вимоги, пов'язані з усуненням цих недоліків ;

2.9 у випадку появи болю , дискомфорту й інших скарг у періоди між сеансами лікування негайно сповіщати лікаря або чергового адміністратора, або відвідати клініку для надання допомоги;
2.10 при неможливості виконання Виконавцем своїх зобов'язань за договором , що виникли з вини Пацієнта, оплатити фактично зроблені послуги Виконавця в повному обсязі .

3. Права Пацієнта:
3.1 одержувати безкоштовну й достовірну інформацію про умови надання платних послуг, а також про кваліфікацію й сертифікацію фахівців;
3.2 вибір лікаря, у тому числі вибір іншого лікаря замість того, що раніше виконував лікування;

3.3 вибирати за своїм розсудом план лікування, якщо лікарем визначено кілька варіантів плану лікування, попередньо ознайомившись із результатами обстеження, діагнозом, методами лікування, пов'язаним з ними ризиком , перевагами й недоліками різних планів лікування, можливими ускладненнями; при цьому Пацієнт усвідомлює , що медична карта стоматологічного хворого є внутрішнім документом клініки й на руки не видається;

3.4 проведення на його прохання консиліуму й консультацій інших фахівців Виконавця;
3.5 надати інформовану добровільну згоду на медичне втручання;
3.6 надати відмову від медичного втручання;

3.7 при наявності обґрунтованих претензій до якості й строкам наданої послуги вимагати від Виконавця зменшення вартості наданої послуги, виконання її іншим фахівцем, або розірвання Договору й відшкодування збитків (у розмірі вартості послуги).

4. Права Виконавця:
4.1 при відсутності у Виконавця технічних можливостей для виконання необхідних діагностичних або лікувальних заходів, Виконавець залишає за собою право направити Пацієнта в іншу спеціалізовану медичну організацію;
4.2 у випадку непередбаченої відсутності лікаря в день, призначений для лікування, Виконавець має право призначити іншого лікаря для проведення лікування;

4.3 Виконавець має право відмовити в наданні послуги при наявності в Пацієнта медичних протипоказань;
4.4 Виконавець має право відмовити в наданні послуг у випадку , якщо Пацієнт перебуває в стані алкогольного, наркотичного або токсичного сп'яніння; якщо дії Пацієнта загрожують життю й здоров'ю персоналу; у випадку вимоги послуг, які не входять у план лікування; запізнення на прийом більш ніж на 20 хвилин ;

4.5 Виконавець має право в однобічному порядку розірвати Договір при наявності одно ї з наступних обставин:
а) при недотриманні Пацієнтом вимог і рекомендацій лікаря в період лікування, що виключає можливість виконання покладених на Виконавця обов'язків за договором ;

б) при неявці на черговий сеанс лікування протягом більш 3 (трьох ) днів від призначеної лікарем дати. При цьому Виконавець повертає Пацієнтові суму передоплати у розмірі 30% . У тому випадку, якщо після розірвання Договору Пацієнт бажає продовжити лікування, Сторони підписують Акт про розірвання даного Договору й новий договір лікування;

5 . Загальні положення:
5 .1 С торони погоджуються з тим, що інформована добровільна письмова згода Пацієнта на медичне втручання є необхідною попередньою умовою для початку лікування.
5 .2 Пацієнт погоджується з тим, що вартість медичних послуг, погоджена з ним після огляду, є попередньою й не включає вартість лікування прихованих патологій, які можуть бути виявлені в процесі лікування. Точна вартість визначається після завершення лікування і вказується у Акті виконаних робіт, що виписується після кожного прийому .

5.3 Пацієнт погоджується з тим, що бажає, і буде одержувати інформацію про стан свого здоров'я, включаючи відомості про методи лікування, пов'язані з ними ризики , можливі ускладнення та інші особливості лікувального процесу шляхом ознайомлення із записами в медичній карті.

5.4 Пацієнт згоден підтверджувати особистим підписом:
5.4.1 попереднє ознайомлення з результатами обстеження, діагнозом, методами лікування, пов'язаним з ними ризик , перевагами й недоліками різних планів лікування, можливими ускладненнями;
5.4.2 вибір плану лікування;
5.4.3 те, що він інформований про більш високий ступінь ризику, ускладнення при виборі альтернативного плану лікування;
5.4.4 одержання від лікаря всієї інформації, що цікавить Пацієнта, у доступній усній формі;

5.4.5 одержання ортопедичної або ортодонтичної конструкції, відсутність зауважень при їхній установці ;
5.4.6 те, що він інформований про можливе зниження якості наданої послуги при недотриманні вимог і рекомендацій лікаря ;

5 .4.7 прийняття на себе відповідальності за результат послуги, наданої на вимогу Пацієнта і всупереч рекомендаціям лікаря, без яких -небудь гарантій з боку Виконавця. Такі послуги в важа ються як тимчасов і, і тільки у випадках, якщо самі послуги не наносять шкоди здоров'ю. Зроблені відповідно до даного пункту Договору послуги не скасовують необхідності виконання основних рекомендацій лікаря;

5.4.8 необхідні в ході лікування узгодження, що стосуються естетичних і функціональних особливостей лікування, зміни конструкцій протезів, гарантійних умов, та інших особливостей лікувального процесу.

5.4.9 Акт виконаних робіт;

5.5 Сторони погоджуються з тим, що особистий підпис Пацієнта про ознайомлення із записами лікаря в медичній карті одночасно є його згодою із запропонованою Виконавцем кандидатурою лікаря, методами й строками виконання плану лікування, якістю лікувальних заходів. А також підтвердженням повного взаєморозуміння між лікарем і Пацієнтом на момент підпис ання;

5.6 Сторони домовляються , що спеціальні види лікування (хірургічні, профілактичні, ортопедичні, ортодонтичні та ін.) будуть здійснюватися відповідними фахівцями Виконавця.

6. Строки виконання робіт:
6.1 строки виконання ортопедичних робіт визначаються лікарем за узгодженням з Пацієнтом;
6.2 строки проведення інших видів лікування (терапевтичного, ортодонтичного , хірургічного) цілком залежать від важкості захворювання й індивідуальних особливостей пацієнта й не можуть бути заздалегідь точно визначені.

7. Платежі за договором :
7.1 Пацієнт оплачує стоматологічні послуги за розцінками прейскуранта, що діє на момент оплати послуг, згідно Акту виконаних робіт;
7.2 Пацієнт оплачує отримані послуги, крім ортопедичних , після завершення кожного сеансу лікування;

7 .3 Пацієнт оплачує 50% вартості ортопедичних послуг на момент оформлення роботи й іншу суму за спеціально встановленою схемою, до моменту завершення роботи. Якщо пацієнт довгий час не з'являється на прийом до лікаря або відмовляється від лікування, то аванс, який він залишив на момент оформлення Д оговору , вертається у розмірі 30% ;

8. Термін дії і порядок розірвання договору :
8.1 Договір набуває чинності з моменту підписання Сторонами ;
8.2 Договір дійсний протягом терміну виконання гарантійних зобов'язань, відмічених у Акті(ах) виконаних робіт, але не меньше одного року з моменту підписання;
8.3 При бажанні Пацієнта продовжити лікування після закінчення терміну дії даного Договору Сторони мають право укласти новий Договір;
8.4 Договір може бути розірваний по взаємній згоді сторін зі складанням Акту про розірвання Договору.

9. Відповідальність сторін:
9.1 у випадку заподіяння шкоди його здоров'ю при наданні медичної допомоги Пацієнт має право на відшкодування збитку відповідно до чинного законодавства;
9.2 розмір компенсації Пацієнтові при збільшенні строків зубопротезних робіт із провини Виконавця не може перевищувати 3% від загальної вартості послуг за кожну добу затримки, але в сумі - не більш ніж 50% від вартості зубопротезної роботи;

9.3 Пацієнт відповідає за вірогідність наданої інформації, виконання рекомендацій лікаря, своєчасну оплату наданих послуг , а також за результат послуг наданих на його вимогу (відповідно до п. 5.4.7 даного Д оговору).

9.4 Виконавець не гарантує позитивний результат наданих послуг, а Пацієнт втрачає право на безкоштовне гарантійне обслуговування у випадках:
9.4.1 порушення Пацієнтом зобов'язань за цим Договором;
9.4.2 надання послуг відповідно до п. 5 .4.7 даного Д оговору;
9.4.3 якщо план лікування не виконаний через неявку Пацієнта або його відмови продовжити лікування;

9.4.4 Виникнення алергії або несприйнятності препаратів і стоматологічних матеріалів, дозволених до застосування, що не відзначалися раніше;
9.4.5 переробок і виправлення робіт в іншій лікувальній установі ;
9.4.6 виникнення ускладнень при лікуванні зубів, які лікувались в іншій клініці;
9.4.7 ремонту й виправлення роботи самим пацієнтом;
9.4.8 завершення строку гарантії на послугу(и);

9.5 Виконавець не несе відповідальності перед Пацієнтом за порушення строків виконання зобов'язань, що виникло у зв'язку з неявкою, або несвоєчасною явкою Пацієнта на прий о м до лікаря, або невиконання в призначений лікарем термін необхідних обстежень, або спеціальних видів лікування, без яких подальше продовження лікування неможливо , або небезпечно. Порушення строків виконання медичних послуг і його причини вказуються в медичній карті.

10. Додаткові умови :
10.1 У сі можливі суперечки , що виникають у зв'язку з даним Договором, С торони будуть вирішувати шляхом переговорів . Претензії з приводу якості зроблених послуг розглядаються головним лікарем Виконавця , або його заступниками в присутності Пацієнта зі складанням консультативного висновку . У випадку не досягнення Сторонами згоди - у порядку в становленому чинним законодавством. Виконавець залишає за собою право комплексного контролю якості наданих послуг ;

10.2 Усі зміни й доповнення до договору дійсні в тому випадку, якщо вони зроблені в письмовій формі і підписані обома С торонами ;
10.3 Договір складений на чотирьох аркушах , у двох екземплярах, кожний з яких має однакову юридичну силу;

11. Не заперечую проти лікування у іншого лікаря клініки. _ ______ ___ _________ ( п ідпис пацієнта)

Підпис пацієнта___________________________ Підпис лікаря_____________________________

Умови надання гарантійного обслуговування

Виконавець зобов'язується безкоштовно усунути дефекти виготовлення і дефекти матеріал ів при дотриманні наступних умов Договору :
1. Пацієнт ознайомлений з умовами та погоджується з ними ;
2. Пацієнт виконує всі зобов'язання за Д оговором надання стоматологічних послуг ;

3. Гарантійний строк , у випадку його наявності, вказується у Акті виконаних робіт ;
4. Пацієнт зобов'язан ий представити Виконавцеві свій екземпляр Д оговору , оформленого в належному порядку , а також Акт виконаних робіт;
5. Для реалізації права на гарантію Пацієнт зобов'язан ий пройти огляд у лікаря, призначеного Виконавцем.
6. При здійсненні ортопедичного лікування представити виготовлені Виконавцем зубні протези.

7. Дана гарантія не поширюється на нормальне зношування або на ушкодження , викликані ненормальним або неправильним використанням, недбалістю або нещасним випадком.
8. Орієнтовні гарантійні терміни:

8.1 Терапевтичне лікування – 3 роки;

8.2 Ендодонтичне лікування – 3 роки ( крім лікування періодонтитів)

8.3 Ортопедичне лікування – 3 роки;

8.3 Імплантологія – 3 роки;

8.5 Ортодонтія та хірургічні втручання – можливе тільки прогнозування;

Допускається зміна гарантійних строків лікарем Виконавця з обов'язковою приміткою в медичній карті Пацієнта та в Акті виконаних робіт.

Примітка : металокерамічні конструкції не витримують ударних і крапкових навантажень. Так , наприклад, металокерамічними протезами неприпустиме розгризання сухарів і сушінь , розколювання шкарлупи горіхів, відкривання пляшок, переку шу ван ня ниток, проводів, відкривання пакетів. Слід бути акуратніше, коли конструкції протезів поєднують кілька зубів і не дозволяють контролювати навантаження на кожному окремому зубі , особливо при попаданні твердих часток у м'якій їжі.

12. Реквізити сторін:

Пацієнт :
Підпис___________________________________

Інформована згода
на проведення хірургічного втручання.

Я …………………………………………………………………………………………………..
проінформований лікарем ……………………………………………………....……………… про необхідність хірургічної операції …………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………...,
розумію мету її проведення .
Лікар поставив мені наступний діагноз ……………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………....

Наслідками відмови від даної операції можуть бути: прогресування захворювання, розвиток інфекційних ускладнень, збільшення або поява болю, а також загострення системних захворювань організму. Даний метод лікування не має альтернативи.
Крім того, я розумію необхідність рентгенологічного контролю якості лікування й зобов'язуюс ь приходити на контрольні огляди (за графіком погоджен и м з лікарем ).
Графік контрольних і профілактичних оглядів:

Я обізнаний про можливі ускладнення під час анестезії й при прийманні анальгетиків і антибіотиків. Я проінформував лікаря про всі відомі мені алергічні реакці ї на медикаметозн і препарати в минулому й про чутливість до мед ичних препарат ів у теперішній час.
Розуміючи сутність операції й унікальність власного організму, я згодний з тим, що ніхто не може передбачити точний результат планованої операції. Я вважаю , що в моїх інтересах п огодитись на проведення операції. Я також розумію, що виникнення деяких ускладнень через кілька годин або пізніше після хірургічного втручання не є слідством невірних дій хірурга-стоматолога. Якщо таке ускладнення виникне, то я проінформований, що:

•  Маю повідомити адміністратора клініки про випадок, щоб мені змогли надати, по-можливості, необхідну допомогу.

•  Якщо можливості зв'язатись з клінікою немає, то я можу звернутись за допомогою до служби швидкої стоматологічної допомоги за телефоном 66-41-20 (що знаходиться по вул. Київська на базі лікарні №2) або на номер служби швидкої медичної допомоги 103.

Мені були пояснені всі можливі наслідки хірургічного лікування. Я мав можливість задати всі питання , що цікавлять мене.
Я ознайомився з даним документом і розумію, що останній несе юридичний характер, що має правові наслідки.


Підпис пацієнта__________ _ _________

Підпис лікаря______________________ Підпис адміністратора ____________________

Дата ______________

ЛЄВІКА

СТОМАТОЛОГІЧНА КЛІНІКА

СПЕЦІАЛЬНА ЗГОДА

На проведення операції імплантації та можливі суміжні з нею процедури

з метою заміщення дефектів зубних рядів.

Я, _______________________________________________________________, даю згоду й уповноважую лікарів клініки виконати мені це хірургічне втручання.

1. Я отримав повну інформацію про метод стоматологічної імплантації та можливих суміжних втручань і розумію, наскільки це можливо, мету та суть цього хірургічного втручання. Я розумію предмет цієї спеціальної згоди і маю можливість задати лікарю будь-яке питання, що стосується цієї спеціальної угоди.
2. Після проведеного обстеження та встановлення діагнозу мені розповіли про альтернативні методи лікування, але я надаю перевагу імплантатам для заміщення наявних дефектів зубних рядів.
3. Я попереджений про можливі ускладнення, пов'язані як з проведенням самої операції, так і з проведенням анестезії та вживанням ліків, а саме: біль, набряк, зміна кольору слизової оболонки і шкіри обличчя в ділянці операції, заніміння зубів, губи, язика, підборіддя, щоки, попадання імплантату в верхньощелепну пазуху або нижньощелепний канал, довготривале загоєння, алергічні реакції та інше. Точний термін лікування не може бути визначений, а передбачуваний – може змінюватись.
4. Я розумію, що підвищений ризик ускладнень після проведення імплантації виникає при недостатній гігієні порожнини рота; при курінні (особливо більше 10 сигарет в день); при частих стресових ситуаціях; системних захворюваннях, особливо, якщо я не повідомив про них заздалегідь і лікарем не були вжиті усі застережні заходи.
5. Я усвідомлюю, що медицина не є точною наукою. Очікуючи позитивних результатів, я усвідомлюю, що мені не можуть бути надані гарантії щодо результатів операції або процедури. Мені пояснили, що:

•  в окремих випадках (2%) імплантати не приживаються і потребують реімплантації (заміна імплантату на інший) або видалення імплантату.

•  у випадку видалення завжди можна повернутись до традиційних методів протезування.

•  реімплантація (заміна імплантату на інший) не потребує додаткової оплати з боку пацієнта. Усі витрати, пов'язані з придбанням нового імплантату (тів) та забезпеченням повторного проведення хірургічного втручання здійснюються клінікою

•  у випадку відторгнення імплантату до етапу протезування та відмови пацієнта від реімплантації витрачені кошти за імплантацію повертаються у розмірі 80% від вартості імплантату.

•  у випадку відторгнення імплантату після проведення протезування гарантійні зобов'язання поширюються тільки на ортопедичну частину виконаних робіт.

1. Я ознайомлений з прейскурантом на стоматологічне лікування, що надається в клініці, погоджуюсь на проведення імплантації та пов'язані з нею заходи і зобов'язуюсь оплатити їх вартість наступним чином: 50% від загальної вартості імплантатів оплачується на момент підписання даної згоди, інші 50% - в день проведення операції, перед її початком. Також я повідомлений про те, я кщо я довгий час не з'являтимусь на прийом до лікаря або відмовл ю с ь від лікування, то аванс, який я залишив на момент оформлення Д оговору , вертається у розмірі 20% .
2. Я надаю моєму лікарю всю необхідну інформацію про себе та всі необхідні результати лабораторних досліджень (аналізів), і сповістив про всі наявні алергічні реакції на препарати, продукти харчування, укуси комах, анестетики, реакцію ясен та шкіри, кровотечі, хвороби крові, системні захворювання та інші стани;

- з метою досягнення найкращого результату та профілактики операційних та післяопераційних

ускладнень обов'язковою умовою є наявність у пацієнта загального аналізу крові з розписаною

лейкоцитарною формулою давністю не більше 3 (трьох) днів відносно дати проведення операції.

1. Я згоден на вид анестезії за вибором мого лікаря (провідникова, інфільтраційна, аплікаційна) та зміну кількості імплантатів, яка може вирішуватись під час операції.
2. Я розумію, що під час і після операції та лікування стан може змінитись, і тоді, на розсуд лікаря, для досягнення ефективного результату може бути призначена додаткова чи альтернативна терапія.
3. Я зобов'язуюсь дотримуватись усіх настанов мого лікаря по догляду за порожниною рота, регулярно відвідувати мого лікаря (перший рік – раз на шість місяців, надалі – раз на рік) і виконувати всі його рекомендації.
4. Я повідомлений про можливі труднощі в досягненні естетичного вигляду в пришийковій ділянці зубних протезів, які фіксуються на імплантатах, за рахунок невідповідності розташування, розмірів та кількості імплантатів щодо втрачених зубів.
5. Я даю згоду на фотографування та відео зйомку мене до, під час та після лікування. Ці фото- та відео матеріали можуть бути власністю клініки і можуть бути опубліковані в медичній літературі або продемонстровані для медичного навчання. Моє ім'я не повинно бути опубліковано.
6. У випадку відмови від протезування в клініці, або неявки пацієнта після другого етапу імплантації терміном більше 1 (одного) місяця, остання не несе відповідальності за результати подальшого лікування.

Підпис лікаря__________________________

Підпис пацієнта________________________

Підпис головного лікаря_________________

Дата_______________ М.П.

Стоматологическая клиника "Левика", Винница, Келецкая 26, т. 80432 570475.